血友病患牙齿之治疗与照护

血友病患者必须了解自己缺乏凝血因子的事实，或许无须告诉他人，但是就医诊疗时务必一定要告诉医生，自己是血友病患者。尤其是到牙医诊所看牙齿，尚须具备牙齿治疗的知识，以确保自己生命的安全。
　　
　　许多血友病患者在提及拔牙时的惨痛经验时，仍心有馀悸。列举两个案例如下：
　　
　　个案一：以前牙齿流血流了两个月，流到贫血也不知道该怎麽办，血用两个奶粉罐子装的满满的；那个牙科诊所也不会看(医)，血块都是一大块一大块的，流到走路都会昏倒，脸色都苍白…..。（此乃出血过多所出现贫血的徵象）
　　
　　个案二：有一次去拔两颗牙，拔牙时我有跟医生说，我破皮常常流血不止，他说那和正常人一样没有关系，结果拔牙後血流了七天六夜，害的我昏睡。我睡在在诊所，医生用烧的、用缝的，打止血针也没有止住，流出来的血都是一块一块的，还是一直出血，医生也不知道该怎麽办！他也没睡。
　　
　　由上述实例可以清楚的看出问题之所在，一、是个案未明确告诉医生自己有血友病，因此未做好拔牙前应有的准备，导致拔牙後血流不止。二、是医疗专科化，专科医师未必精通非其专科之疾病，当个案告诉牙医师自己的特殊状况，医师并未意识到，显示该牙医师对血友病患毫无概念，以致术前未做应有的准备，出血不止时也处置不当，且束手无策。医学中心或综合医院牙科医师在治疗前或遇紧急状况尚可经由会诊方式或联合照会诊疗；然而，牙科诊所则易发生术後出血不止却不知所措的困境，显示出血友病患者牙病治疗的潜在危机。
　　
　　血友病患者和一般病患一样会有龋齿、牙周病，造成牙痛、牙齿腐坏等问题，然而，血友病患的治疗则较一般病患更具危险性，连拔牙都可能对生命造成威胁；因此，血友病患必须记住，牙病之预防远较治疗为佳，而且更经济、更安全。
　　
　　 牙齿的照护 :
　　
　　 龋齿的预防
　　
　　1. 氟(Fluoride)：氟化物质被珐琅外表吸收，可帮助强化牙齿珐琅之硬度，而增进牙齿对酸侵蚀的抵抗力，防止牙齿腐败，因此预防龋齿最佳的方法就是从饮食中摄取足够氟化物质。研究已证实饮用水中氟含量超过1.0 ppm的儿童，发生蛀牙的可能性比饮用水氟含量低於0.5 ppm的儿童低很多，目前我国自来水已加氟；加氟的牙膏对成长中的儿童而言，是另一种氟的来源。
　　
　　2. 饮食：
　　
　　1） 减少会增加牙齿腐蚀之含糖食物，尤其是所有加工食品，包括甜糕饼、饼乾、饮料等均含有糖份。
　　
　　2） 限制两餐间食用糖份较高的点心，如含麦芽糖、蔗糖等食物。因任何含糖饮食均会使唾液中之酸度增加，PH质（酸硷度）降低至5.5以下（正常为7.0），使珐琅之矿物质流失，易造成牙齿腐败。
　　
　　3. 经常维持口腔卫生，去除食物残渣留在牙齿表面，以防止细菌增生。
　　
　　上述叁种方法如果能配合运用，则血友病患发生龋齿之发生率可大为减少，将可降低血友病患之痛苦与焦虑。龋齿问题会影响任何年龄，主要为儿童与青少年患者。
　　
　　 牙周病之预防
　　
　　牙周病是牙龈和支持牙齿的一些组织发生发炎及变性的情形。牙周病最常见的问题有牙龈炎（即牙龈的炎性反应），及齿周膜炎（牙龈发炎及支撑牙齿的一些组织、牙骨病变）且会形成齿斑，齿斑上的细菌会释放出不同类且具有破坏力的外毒素、西每及有害的物质，使牙龈组织发炎，如红、肿、脓液及口臭等，并且较敏感，极小的刺激就会导致流血。
　　
　　1. 保持口腔清洁：可藉由口腔卫生辅助品达成之。如使用牙刷、牙线、棒状口香糖等，其目的在清除齿菌斑。再用漱口水漱口，可以减少口腔内可能致病之菌丛，也可以减少其对牙周组织的破坏。亦或选用含有治疗性酵素的牙膏，以减少齿斑之形成。
　　
　　2. 推行血友病患护齿运动：在全国医疗及牙医小组之支持与协助下，针对血友病患者拟定特别牙齿预防计画，以减少牙病的发生机率。
　　
　　 牙病的治疗
　　
　　 评估血友病患牙齿医疗需求
　　
　　不仅评估牙齿医疗程序，也应就所需时间加以评估，并确定牙齿治疗需求，以便迅速通知支援小组，使血友病患即时获得牙齿照顾，以减少现行牙齿之继续病变，同时降低未来牙病之治疗需求。
　　
　　 评值牙齿防护医疗成效
　　
　　血友病患牙病预防计画必须逐年检讨，病患名单、住址应经常更新、修正，如此可随时对各种病人提出切实的成组治疗计画。
　　
　　 整合牙医与医疗小组协调合作
　　
　　对血友病患提供服务的牙医小组应视为整体医疗团队之一部分；因此，牙医部门之位置应与血友病中心位於一处或在其附近；如此，便於对个别血友病患提供成组医疗。对於各特定地区之牙医诊所必须与各医疗中心随时保持联系；而各医疗中心之牙医小组则随时保持待命状态，以便支援牙医检查评估每一血友病病患，并确定病患之牙医需求，拟定牙齿治疗策略。
　　
　　 实施输注凝血因子之预备医疗措施
　　
　　血友病患在牙齿治疗开始前，先行输注凝血因子；由於需考虑其成本及可行性，应先对牙病实施全部评估，包括上述预防计画之实施状况且经过确实诊断，才能对血友病患进行确实的牙齿治疗。如拔牙、深部牙结石刮除或下牙神经（下颔lower jaw）预期对牙组织作深入注射时，输注凝血因子应上升达50％；若治疗程序复杂时，凝血因子可能需要增加高达100％。如果实施治疗过程较预期的时间长，则术後凝血因子之输注应由50％增加至100％（Barry, 1996）。
　　
　　 拔牙
　　
　　外科拔牙不宜轻易实施，除非环境绝对需要，不宜轻率行之。
　　
　　成年血友病患接受牙医治疗，手术後医生应开Tranxamic acid 500 mg每天四次，一次一粒让病人服用10天，以防凝血受阻；儿童之剂量依年龄体重调整。若未拔牙或进行牙周病治疗，仅行牙齿修复，手术後服用Tranexamic acid七天即可(Barry, 1996)。
　　
　　1. 在不同部位拔掉四颗牙齿所造成的外伤较在同一部位拔除四颗牙齿为轻，因在同一部位受伤 围较广。
　　
　　2. 拔牙手术最重要的就是尽量少动牙齿与骨膜周围的牙龈；因将基础组织或骨膜上之牙龈拨起，即使是健康病患，也会造成手术後流血。拔牙手术之最佳方法就是少动周边组织直接拔出，留下一个小孔，以尽量减少拔牙手术後流血。
　　
　　 龋齿治疗之修复
　　
　　1. 修复：血友病患者的牙齿需要修复，但是若其预後结果不明时，则不应修复，尤其凝血因子数量缺乏或手术後照顾受到限制时，更不宜实施。
　　
　　2. 填补：牙齿填补之更换较拔牙更费时，尤其是血友病患的牙齿最好保留。
　　
　　 松动牙齿之处理
　　
　　松动幼齿继续渗血有时会造成大量失血，牙医师对松动牙齿应细心地迅速拔掉，需在流血部位持续加压与冰敷达数小时之久。
　　
　　 牙周病治疗
　　
　　如果病人牙周病 围较广，需要治疗时，倘若病人的臼齿根部出现下滑缺损，则预後状况需持保守态度；对於血友病患不适宜治疗。
　　
　　结论
　　
　　正常的婴儿，在一岁时通常已长6-8颗牙；20颗乳牙应在30个月大时长全，第一和第二臼齿通常在二岁时长出。乳牙的照顾很重要，对於良好的语言习惯，适当的饮食习惯、正向的身体心像、以及健康的恒齿结构均有重要的关系。牙齿的清洁应从婴儿期开始，通常一岁半时可开始刷牙，二岁幼儿可学习自己刷牙，惟父母必须教导孩子正确的刷法，并督促其执行每天早晚二次。由於牙病几乎完全可以预防，希望藉此机会提醒血友病患家长提高警觉，早些为孩子执行护牙计画。
　　
　　血友病患就医前必须告诉主治医师自己有血友病，手术前可与专科医师讨论是否需要会诊血液科或先输注凝血因子之准备医疗措施，以策安全。
　　
　　对於牙病的治疗，需加强牙医小组与医疗团队通力合作；更盼卫生主管机关赋予各医学中心一项任务～随时待命支援特殊地区之牙医诊疗，以保障血友病牙病治疗之安全。